2026 본인부담상한제 환급 총정리 (2025년 진료분 89만~826만 원·8월 31일 안내문 발송)
작년에 병원비를 많이 썼다면 올해 돌려받을 돈이 있는지부터 확인해야 합니다. 본인부담상한제는 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득에 따라 정해진 한도를 넘으면, 그 넘은 금액을 건강보험공단이 대신 부담하는 제도입니다. 흔히 '건강보험 환급금' 이라고 부르는 돈이 이것입니다. 2025년 진료분에 대한 개인별 상한액이 확정되어 올해 8월 31일부터 안내문 발송이 시작됐습니다. 이 글에서는 내 소득분위의 상한액이 얼마인지, 언제 어떻게 신청하는지, 어떤 돈은 계산에서 빠지는지, 신청하지 않으면 어떻게 되는지를 보건복지부 보도자료와 국민건강보험공단 안내 기준으로 정리합니다.
한눈에 보기
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 대상 연도 | 2025년 1월 1일~12월 31일 진료분 |
| 2025년 상한액 | 소득분위에 따라 89만 원~826만 원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 141만 원~1,074만 원 |
| 지급 대상 | 226만 2,605명 |
| 지급 총액 | 3조 760억 원(1인당 평균 약 136만 원) |
| 안내문 발송 | 8월 31일부터 순차 발송 |
| 자동 지급 | 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 지급 |
| 신청 방법 | 공단 누리집, 건강보험25시(앱), 전화 1577-1000, 팩스·우편·방문 |
| 신청 기한 | 보험급여를 받을 권리는 3년 안에 행사 |
| 근거 | 「국민건강보험법」 제44조·제91조, 같은 법 시행령 제19조 |
1. 2025년 진료분 상한액 — 89만 원에서 826만 원까지
본인부담상한액은 소득에 따라 일곱 구간으로 나뉩니다. 2025년 한 해 동안 병·의원과 약국에서 낸 본인부담금 총액이 아래 금액을 넘었다면 그 초과분을 돌려받습니다.
| 소득분위 | 2025년 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
오른쪽 칸이 따로 있는 이유가 있습니다. 요양병원에 같은 해에 120일을 초과해 입원한 경우에는 더 높은 상한액이 적용됩니다. 같은 소득분위라도 요양병원 장기 입원이 있으면 돌려받는 금액이 줄어듭니다.
올해 진료분에 적용되는 2026년 상한액은 이렇습니다. 내년 여름에 정산될 금액이므로 지금 병원비를 쓰고 있다면 이 쪽을 봅니다.
| 소득분위 | 2026년 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
금액이 매년 조금씩 오르는 것은 물가 때문입니다. 시행령은 해당 연도 상한액을 전년도 본인부담상한액에 전국소비자물가변동률을 곱해 정하도록 하고 있습니다.
2. 내 소득분위는 건강보험료로 정해집니다
"나는 몇 분위인가"가 이 제도의 전부라 해도 지나치지 않습니다. 기준은 소득 신고액이 아니라 그 해에 낸 건강보험료입니다. 2025년 진료분에 적용되는 월별 기준보험료는 아래와 같습니다.
| 소득분위 | 직장가입자 | 지역가입자 |
|---|---|---|
| 1분위 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 |
| 2~3분위 | 57,790원 초과~86,290원 이하 | 13,850원 초과~19,780원 이하 |
| 4~5분위 | 86,290원 초과~114,100원 이하 | 19,780원 초과~34,520원 이하 |
| 6~7분위 | 114,100원 초과~163,860원 이하 | 34,520원 초과~93,970원 이하 |
| 8분위 | 163,860원 초과~206,620원 이하 | 93,970원 초과~135,360원 이하 |
| 9분위 | 206,620원 초과~282,570원 이하 | 135,360원 초과~217,540원 이하 |
| 10분위 | 282,570원 초과 | 217,540원 초과 |
직장가입자는 피부양자를 포함해 개인별 평균 직장보험료를, 지역가입자는 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다. 건강보험료가 어떻게 매겨지는지는 4대보험 요율과 계산 방법에 정리해 두었습니다.
여기서 한 가지가 걸립니다. 상한액이 진료가 끝나고 한참 뒤에야 확정된다는 점입니다. 직장가입자의 보험료 정산은 매년 4월, 개인사업장 대표자의 종합소득 신고 반영은 6월, 성실신고 사업장 부과는 7월에 이루어집니다. 그래서 공단은 이 절차가 모두 끝나는 매년 8월경에 기준보험료와 상한액을 확정합니다. 2025년에 쓴 병원비를 2026년 8월에야 정산받는 이유입니다.
3. 사전급여와 사후환급 — 받는 방법이 두 가지입니다
같은 제도인데 돈이 오는 경로가 둘로 나뉩니다.
| 구분 | 내용 | 받는 사람 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 같은 요양기관에서 낸 본인부담금이 그 해 최고상한액을 넘으면, 넘는 금액을 병원이 공단에 직접 청구 | 병원이 공단에서 받음 |
| 사후환급 | 여러 병·의원·약국에서 낸 금액을 합산해 개인별 상한액을 넘는 만큼 환자에게 직접 지급 | 환자가 받음 |
사전급여의 기준이 되는 최고상한액은 2025년 826만 원, 2026년은 843만 원입니다. 한 병원에 오래 입원해 이 금액을 넘기면 그 자리에서 더 내지 않아도 됩니다. 다만 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여에서 빠졌습니다.
사후환급은 다시 둘로 나뉩니다. 개인별 상한액이 확정되기 전이라도 연간 누적 본인부담금이 그 해 최고상한액(2025년 기준 1,074만 원)을 넘으면 공단이 매월 계산해 지급합니다. 그리고 상한액이 확정된 뒤에 소득분위별로 정산해 남은 초과금을 지급하는 것이 지금 8월에 벌어지고 있는 일입니다.
4. 2025년 진료분은 226만 명에게 3조 760억 원
보건복지부와 국민건강보험공단이 밝힌 2025년 진료분 정산 결과입니다.
| 항목 | 2024년 진료분 | 2025년 진료분 |
|---|---|---|
| 대상자 | 213만 5,776명 | 226만 2,605명(5.9% 증가) |
| 지급액 | 2조 7,920억 원 | 3조 760억 원(10.2% 증가) |
1인당 평균으로는 약 136만 원을 돌려받습니다. 대상이 어디에 몰려 있는지도 분명합니다.
- 소득 하위 50% 이하 대상자가 201만 6,503명으로 전체의 89.1%, 지급액은 2조 3,556억 원으로 76.6% 를 차지했습니다.
- 65세 이상 대상자는 131만 761명이 2조 596억 원을 받아, 전체 대상자의 57.9%, 지급액의 67% 였습니다.
병원비 부담이 큰 쪽으로 돈이 가는 구조라는 뜻입니다. 부모님이 지난해 입원이나 통원 치료를 오래 받으셨다면 안내문이 갔는지 확인해 보시는 편이 좋습니다.
5. 환급금은 언제, 어떻게 신청하나
안내문은 8월 31일부터 순차적으로 발송됩니다. 올해부터 발송 방식이 바뀌어, 네이버·KT(PASS앱)·카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우에만 우편으로 안내합니다. 휴대전화 알림을 무심코 지나치면 안내문을 못 볼 수 있습니다.
이미 지급동의계좌를 등록해 둔 사람은 신청 자체가 필요 없습니다. 지급 대상자로 확정된 226만 1,271명 가운데 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도 절차 없이 9월 2일부터 등록된 계좌로 순차 지급됩니다.
나머지는 안내문을 받은 뒤 신청합니다.
| 방법 | 창구 |
|---|---|
| 온라인 | 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 건강보험25시(모바일 앱) |
| 전화 | 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사(본인 명의 계좌인 경우) |
| 서면 | '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 지사에 방문·팩스·우편 제출 |
신청서에 있는 '지급동의계좌' 항목에 체크해 제출하면 다음부터는 신청 없이 자동으로 받습니다. 초과금이 아직 발생하지 않았더라도 본인 명의 계좌는 고객센터로 미리 등록할 수 있습니다.
본인 명의 계좌가 아니면 서류가 늘어납니다. 금액에 따라 절차가 달라지는 점이 특히 헷갈리는 대목입니다.
| 경우 | 금액 기준 | 필요 서류 |
|---|---|---|
| 수진자 본인 계좌 | — | 지급신청서 |
| 가족(배우자·부모·자녀·손·조부모) 계좌 | 30만 원 초과 | 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 수진자·예금주 신분증 사본 |
| 가족 계좌 | 30만 원 이하 | 지급신청서, 가족관계증명서 |
| 수진자 사망 시 상속인 | 100만 원 초과 | 지급신청서, 가족관계증명서(상세), 상속대표선정동의서 |
가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서·소견서는 6개월 이내 발급분이어야 합니다. 서류를 미리 떼어 두었다가 기간이 지나 다시 떼는 일이 잦습니다. 정부24에서 뗄 수 있는 서류를 참고해 신청 직전에 발급받으시기 바랍니다.
6. 상한제 계산에서 빠지는 돈
영수증에 찍힌 금액이 모두 합산되는 것이 아닙니다. 여기서 계산이 어긋나 "왜 안 나오냐"는 오해가 생깁니다.
제외되는 항목은 다음과 같습니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가나 지방자치단체에서 의료비를 지원받은 금액
여기에 최근 몇 년 사이 제외 사유가 더해졌습니다. 2024년 7월부터는 연 365일을 초과해 외래를 이용한 과다의료이용자의 외래 본인부담금이 사후관리에 따라 상한제 산정에서 빠집니다. 2024년 9월부터는 응급실에 온 경증·비응급 환자에게 본인부담금 90%가 적용된 경우도 산정에서 제외됩니다.
정리하면 상한제가 보전해 주는 것은 건강보험이 적용된 본인부담금입니다. 비급여 부담이 큰 치료를 받았다면 상한제만으로는 부족하고, 재난적의료비 지원 같은 다른 제도를 함께 알아보아야 합니다.
7. 여기서 막힙니다
첫째, 안내문을 못 받았다고 못 받는 것은 아닙니다. 주소가 바뀌었거나 전자문서를 열람하지 않아 안내를 놓칠 수 있습니다. 공단 누리집이나 고객센터로 직접 조회하면 됩니다. 「국민건강보험법」 제91조는 보험급여를 받을 권리를 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정하고 있습니다. 몇 년 전 것도 아직 시효가 남아 있을 수 있다는 뜻입니다.
둘째, 올해부터 체납액이 있으면 공제될 수 있습니다. 「국민건강보험법」 제44조제3항이 시행될 예정이며, 시행일 이후 공단이 초과금을 지급할 때 보험료나 징수금이 체납된 경우 그 금액만큼 공제하고 줄 수 있습니다. 체납이 있다면 환급액이 예상보다 적게 들어올 수 있습니다.
셋째, 영수증 금액과 공단 계산이 다릅니다. 진료비 영수증에 찍힌 본인일부부담금과 공단이 산정한 금액은 위 제외 항목과 국가기관 지원금 때문에 달라집니다. 영수증을 더해 계산한 금액이 그대로 나오지 않는 것이 정상입니다.
넷째, 요양병원 120일이 경계선입니다. 같은 해에 요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 상한액이 한 단계 높은 표로 바뀝니다. 1분위라면 89만 원이 아니라 141만 원이 기준이 됩니다. 장기 입원을 앞두고 있다면 장기요양등급 신청과 함께 따져 보는 편이 낫습니다.
실제로 얼마나 돌아오나
보건복지부가 공개한 사례입니다. 20대 B씨는 2025년 중증질환으로 치료를 받아 비급여를 제외한 총진료비 3억 212만 원이 발생했고, 산정특례(암질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 공단부담금 2억 7,985만 원을 빼고도 본인부담 의료비가 2,227만 원 나왔습니다.
2026년 8월 정산에서 B씨는 소득 6분위, 상한액 320만 원으로 확정되어 초과금 1,190만 원을 받게 됐습니다. 상한제에서 빠지는 비용(선별급여·상급병실 등) 717만 원을 제외한 본인부담 의료비 1,510만 원 가운데 320만 원만 본인이 부담한 셈입니다.
자주 묻는 질문
Q. 신청하지 않으면 돈이 사라지나요?
지급동의계좌를 등록하지 않았다면 신청해야 받습니다. 다만 보험급여를 받을 권리의 소멸시효는 3년이므로 그 안에 신청하면 됩니다.
Q. 환급금은 어떻게 계산되나요?
2025년 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금을 모두 더한 뒤, 내 소득분위의 상한액을 넘는 만큼이 환급금입니다. 상한액은 분위마다 다르므로 위 1번 표에서 내 분위의 값을 먼저 확인해야 합니다. 요양병원에 오래 입원했다면 오른쪽 칸의 높은 상한액이 적용됩니다.
Q. 초과금 지급 신청은 어디에 하나요?
공단 누리집과 건강보험25시 앱, 고객센터 1577-1000, 그리고 지사 방문·팩스·우편으로 할 수 있습니다. 본인 명의 계좌로 받는 경우에는 전화 한 통으로도 끝납니다.
Q. 내 소득분위를 어떻게 확인하나요?
2025년에 낸 월별 건강보험료를 위 2번의 표와 맞춰 보면 대략 알 수 있습니다. 정확한 확정 분위는 안내문이나 공단 고객센터(1577-1000)로 확인합니다.
Q. 지난해 병원비가 300만 원인데 왜 대상이 아니라고 하나요?
비급여, 선별급여, 상급병실 입원료, 임플란트 등은 계산에서 빠집니다. 영수증 총액이 아니라 건강보험이 적용된 본인부담금만 합산합니다.
Q. 가족 계좌로 받을 수 있나요?
가능합니다. 다만 30만 원을 초과하면 위임장과 가족관계증명서(상세), 신분증 사본이 필요하고 유선 신청은 안 됩니다.
Q. 병원에서 이미 826만 원까지만 냈는데 또 받나요?
사전급여를 적용받았더라도 개인별 상한액이 그보다 낮게 확정되면 차액을 추가로 받습니다. 사전급여는 최고상한액 기준이고, 사후환급은 내 소득분위 기준이기 때문입니다.
Q. 요양병원에 입원 중인 부모님도 대상인가요?
대상입니다. 다만 같은 해 120일을 초과해 입원했다면 오른쪽 칸의 높은 상한액이 적용됩니다.
Q. 건강보험료를 체납 중인데 받을 수 있나요?
올해 시행 예정인 제44조제3항에 따라 체납액만큼 공제하고 지급될 수 있습니다.
핵심 요약
- 2025년 진료분 본인부담상한액은 소득분위에 따라 89만 원~826만 원, 요양병원 120일 초과 입원은 141만 원~1,074만 원입니다.
- 올해 8월 31일부터 안내문이 발송되고, 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 자동으로 받습니다.
- 대상은 226만 2,605명, 총 3조 760억 원, 1인당 평균 약 136만 원입니다.
- 소득분위는 그 해에 낸 건강보험료로 정해지며, 확정은 매년 8월경입니다.
- 비급여·선별급여·상급병실료·임플란트는 계산에서 빠집니다.
- 신청하지 않았다면 3년 안에 신청하면 됩니다.
마무리
본인부담상한제는 신청을 해야 받는 제도이면서, 정작 대상자 상당수가 안내문을 받고도 넘겨 버리는 제도이기도 합니다. 올해는 전자문서가 먼저 가기 때문에 더 놓치기 쉽습니다. 지난해 병원비가 많았다면 안내문을 기다리지 말고 공단에 먼저 확인해 보시고, 이번에 지급동의계좌를 등록해 두시면 다음부터는 자동으로 들어옵니다.
📌 확인처
- 국민건강보험공단 고객센터 ☎ 1577-1000
- 국민건강보험공단 누리집 www.nhis.or.kr, 건강보험25시(모바일 앱)
- 보건복지부 보험급여과 ☎ 044-202-2730
- 보건복지상담센터 ☎ 129
이 글은 2026년 9월 1일 기준 보건복지부 보도자료(2026년 8월 30일)와 국민건강보험공단 제도 안내, 「국민건강보험법」·같은 법 시행령을 정리한 것입니다. 개인별 상한액과 초과금은 소득분위 확정 결과에 따라 달라지므로, 실제 지급 여부와 금액은 국민건강보험공단 안내문 또는 고객센터로 확인하시기 바랍니다.
근거 자료
이 글의 숫자는 2026년 9월 1일 기준으로 아래 자료에서 확인했습니다.
- www.mohw.go.kr — 79개 항목
- www.nhis.or.kr — 4개 항목
- www.law.go.kr — 1개 항목
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